De paradox van veiligheid

media_xl_1291358

Regenwoud

Om veilig te kunnen werken hebben we procedures en werkinstructies nodig. Dat statement klopt. Maar hoeveel en waarvoor? Veiligheidsaudits, -inspecties en incident onderzoeken leiden vaak tot (nog) meer procedures. Volgens James Reason (in zijn boek: ‘Managing the Risks of Organisational Accidents’) zijn er in het regenwoud niet genoeg bomen om alle procedures te produceren die we nodig denken te hebben. We sparen het regenwoud wel door het digitaal beschikbaar maken van de procedures, maar de vraag is of we niet kunnen of moeten besparen op de procedures zelf. De mensen die er mee moeten werken weten het antwoord op die vraag allang: JA. Zij hebben het gevoel dat veel procedures en instructies hen niet helpen en ook de veiligheid niet. Vaak hebben ze gelijk.  Het zijn goed opgeleide, competente mensen, die in een keurslijf van een procedure of werkinstructie worden geperst. Die zijn bedoeld om de veiligheid te vergroten, maar niet zelden zie je in de praktijk dat dat niet het geval is: integendeel. De mensen geloven er ook vaak niet in. Dat is dus paradoxaal: je wilt de veiligheid bevorderen maar je doet het tegenovergestelde. Hier speelt dat wat ik de Paradox van Veiligheid ben gaan noemen.

De Paradox van Veiligheid
Een van de bekendste paradoxen is de paradox van Zeno: Achilles en het schildpad. Ze doen een wedstrijd hardlopen. Volgens het schildpad kan de atleet Achilles nooit van hem winnen als hij als langzaamste een voorsprong krijgt (zeg x meter). Immers: het kost Achilles enige tijd de afstand x af te leggen om hem in te halen. In die tijd is het schildpad al weer wat verder. De redenering herhaalt zich en dus komt Achilles nooit voorbij het schildpad. Paradox van Zeno: Achilles en het schildpad

imagesachilles-chasing-tortoise-small

Paradox van Zeno: Achilles en het schildpad

De Zeno paradox is een metafoor voor veiligheid: Onze atleet Achilles is de professionele wereld van veiligheidsmanagement. Die rent hard, doet ongelofelijk zijn best, maakt procedures, doet risico analyses, de een nog mooier dan de ander. We doen ons uiterste best om het tergend langzaam voortkruipend gevaar (het schildpad, die lijkt bovendien ongevaarlijk…) in te halen en te stoppen. Vaak lukt het niet en gaat het gevaar langzaam maar zeker en onafwendbaar recht op zijn doel af: een ongeval. Wat gaat er mis?

Routine en de weg van de minste weerstand
In de loop der tijd, maar vooral tijdens het laatste decennium, zijn er veel nieuwe procedures ingevoerd in de procesindustrie.  Alle activiteiten dienen aantoonbaar veilig te worden uitgevoerd. De toegenomen inspectiedruk vanuit de overheden is een belangrijke factor hierin. Dat leidt tot meer en meer procedures. Werkvergunningen inclusief Taak Risico Analyses (TRA) en LockOutTagOut (LOTO), Management Of Change  (MOC) etc. Ruim tien jaar geleden bestonden ze nog niet in deze vorm. Dat wil overigens niet zeggen dat het dus onveiliger was. Dat is de paradox. Als we niet uitkijken is het tegendeel het geval. Algemene oorzaak van de paradox: de neiging om voor de uitvoering van procedures een handige, slimme manier te vinden die het minste tijd kost of wel: De Weg Van De Minste Weerstand’. Er wordt altijd naar een makkelijke manier gezocht om te kunnen claimen dat de procedure gevolgd is. Dat leidt tot een algemene generieke invulling (bv standaard TRA’s) die risicovol is. Ik heb diverse (ernstige) incidenten onderzocht waarbij de TRA te algemeen was en niet de echte risico’s van het werk adresseerde. Het wordt routine (de grootste vijand van veiligheid). Ander voorbeeld: Overbruggen van beveiligingen met behulp van overbruggingsformulieren. Ik heb het mis zien gaan door een te routinematige wijze van uitvoeren van die procedure. Last Minute Risico Analyse (LMRA) idem dito. Bedoeld voor een persoonlijke, last minute controle wordt het in veel bedrijven via in te vullen formulieren ingekapseld in het systeem. Dat werkt niet. Ik hou mijn hart vast met betrekking tot het nieuwe topic: KPI’s of prestatie indicatoren. Die hebben de neiging een doel op zich te worden…

9998-quintessential-coaching-romy-quint-health-waterfall_resize

De weg van de minste weerstand

Hoe moet het dan?
Er zijn wat mij betreft een paar simpele regels:

1. Ga na of de procedure of instructie echt nodig is. Zo ja: betrek de mensen die ze gaan uitvoeren bij het opstellen ervan. Besteed expliciet aandacht aan de kwaliteit en bruikbaarheid.

2. Volg het gebruik in de praktijk! Monitor of de veiligheid er in de praktijk altijd mee gediend is. Controleer periodiek en praat vooral met de mensen die er mee werken. Het is eigenlijk heel simpel en het voorkomt een hoop ellende en mogelijk verdriet.

3. Onderzoek ook kleine en bijna incidenten om de effectiviteit van procedures en instructies na te gaan.

Over Chris Pietersen

Na de studie (TU Delft) in dienst bij Shell: process control/ safety. Vervolgens bij TNO werkzaam op het vakgebied risico analyse en veiligheid. Daar gefunctioneerd als internationaal expert. Ter plaatse de rampen in Bhopal en Mexico City onderzocht. In 1993 onderscheiden als TNO Senior Research Fellow. Later lid van de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (AGS) en senior onderzoeker bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Thans directeur/eigenaar en procesveiligheid consultant bij Safety Solutions Consultants (SSC, een voormalig TNO bedrijf). Boek: 'De twee grootste industriële rampen' (2010). Engelstalige, versie gepubliceerd in India (december 2013).
Dit bericht werd geplaatst in Uncategorized. Bookmark de permalink .

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s