VNCI LTI ongevallen analyse 2013

LTI plaatjeDe VNCI heeft de jaarlijkse Responsible Care verzuimongevallen analyse gepubliceerd (over 2013). Dit op basis van standaardregistratie formulieren, ingevuld door de leden in de chemie sector. Ik heb het rapport gelezen (het bevat zelfs een link naar mijn eerdere blog over de rapportage over 2012 (zie hier)). Jammer dat er geen pogingen gedaan zijn de toegevoegde waarde ervan voor veiligheid te verhogen. Inzicht in de achterliggende factoren ontbreekt en daarmee wordt ook de link met procesveiligheid gemist. Verbeteren op basis van de huidige analyse wordt dan wel heel lastig. Er is geen reden om achterover te leunen. Ook al niet omdat de bewering :‘Minder verzuimongevallen, niveau lag nog nooit zo laag’ (Chemie magazine van november 2014), niet klopt, het blijkt niet uit de cijfers.

Advies aan het VNCI VNCI logo

De ongevallen rapportage dient in het teken te staan van verbeteren. Nu wordt het rapport routinematig gepubliceerd, maar er is niemand die op basis hiervan aan de slag kan om de veiligheid te verhogen in de sector.

Mijn advies is om de registratie formulieren die worden ingevuld door de bedrijven aan te passen. Zodanig dat de bedrijven de achterliggende factoren van de incidenten beter kunnen/ zullen rapporteren. Dit past perfect in het ambitieuze VNCI programma Veiligheid voorop plaatje‘Veiligheid Voorop’: een excellente uitvoering van het veiligheids beheerssysteem. De huidige LTI rapportage past daar niet in.

Dus: breng Veiligheid Voorop verder in de praktijk!

Ik zie uit naar de rapportage van volgend jaar.

———————————————————-

Achtergrond

 Trend in aantal ongevallen blijkt niet uit de rapportage

Om het kort samen te vatten: In 2012 ging het om minimaal 81 incidenten (aantal van 23% van de bedrijven ontbreekt), in 2013 gaat het om 89 incidenten (compleet). Wat concludeer je hieruit? In ieder geval niet dat het ‘niveau nog nooit zo laag lag’.

Oorzaken analyse

 Er worden 4 categorieën ‘oorzaken’ benoemd. Twee hebben betrekking op ‘directe oorzaken’ en twee op ‘basis oorzaken’. De categorieën zijn hieronder gegeven, met voor ieder de grootste bijdragen (in %). Het is een indeling die wat mij betreft niet bijdraagt aan het leren van deze incidenten.

 1. Directe oorzaak, Substandaard handeling

Onjuiste plaats of houding innemen 22%
Onvoldoende identificatie van gevaar of risico 32%

2. Directe oorzaak, sub standaard conditie

Onvoldoende bescherming of afscherming  (20%)
Ontoereikende voorbereiding/planning  (20%)

3. Persoonlijke basis oorzaken

Gebrek aan vaardigheid   (23%)
Misbruik of verkeerd gebruik   (43%)

4. Werkgebonden basisoorzaken

Onvoldoende leiding en/of toezicht  (20 %)
Ongeschikt ontwerp   (33 %)
Ongeschikt gereedschap en uitrusting   (29%)

Basis risico factoren (BRF) volgens Tripod

 Een probleem doet zich voor bij de VNCI analyse met behulp van de Tripod ‘Basis Risico Factoren (BRF)’. Dit suggereert een wetenschappelijke benadering, maar niets is minder waar. Zie ook de opmerkingen hierover van de heer Jansen in het Chemie magazine artikel.

BRF LTI

(figuur uit VNCI rapport)

Naar de aard van een BRF verwijst deze naar een structureel probleem in de organisatie (latente fout). De hierboven genoemde ‘Persoonlijke basis oorzaken’ kunnen nooit verwijzen naar de organisatie (veiligheidsmanagement systeem). Zo kan bv ‘gebrek aan vaardigheid’ (23%) wijzen op latente problemen mbt training/ opleiding, maar ook op verkeerde inzet van mensen, onvoldoende communicatie over de werkzaamheden, onvoldoende kwaliteit werkinstructies etc. Dat zijn allemaal verschillende BRF’s. Niet eenduidig dus en niet correct.

 

 

 

 

 

Over Chris Pietersen

Na de studie (TU Delft) in dienst bij Shell: process control/ safety. Vervolgens bij TNO werkzaam op het vakgebied risico analyse en veiligheid. Daar gefunctioneerd als internationaal expert. Ter plaatse de rampen in Bhopal en Mexico City onderzocht. In 1993 onderscheiden als TNO Senior Research Fellow. Later lid van de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (AGS) en senior onderzoeker bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Thans directeur/eigenaar en procesveiligheid consultant bij Safety Solutions Consultants (SSC, een voormalig TNO bedrijf). Boek: 'De twee grootste industriële rampen' (2010). Engelstalige, versie gepubliceerd in India (december 2013).
Dit bericht werd geplaatst in Incidentanalyse en getagged met , , , , , . Maak dit favoriet permalink.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s