Tripod analyse treinramp Wetteren

wetteren foto1In een vorige blog heb ik de oorsprong van het ‘Swiss Cheese Model (SCM)’ besproken. Het is een opstapje naar de Tripod incidentanalyse methode, waarin ook barrières (beveiligingen) gehanteerd worden.  Recent is het onderzoeksrapport verschenen van de treinongeval in Wetteren (ook eerder besproken, klik hier). Deze twee zijn mooi te combineren. Op basis van het officiële onderzoeksrapport van de treinramp bij Wetteren heb ik een simpele Tripod analyse structuur opgezet waarin drie falende barrières zijn opgenomen die het ontsporen van de trein hadden moeten voorkomen. Tevens ook een missende barrière: een automatisch ingrijpend systeem om te remmen. Het thans aanwezige TBL1+ systeem grijpt niet in onder deze omstandigheden (geen rood sein, 40 km/u). Vergelijk met het Nederlandse ATB systeem. Pas in 2019 zal het ECTS systeem zijn geïnstalleerd dat wel ingrijpt. Tot die tijd blijft het systeem dus kwetsbaar voor onveilige handelingen van machinisten. Zie de figuur hieronder. Klik hier voor een leesbare Tripod pdf versie: wetteren (dan doorklikken op wetteren).

wetteren

In het onderzoeksrapport wordt ook gebruik gemaakt van het SCM ‘barrière’ model:

Wetteren Reason

Kern is dat de trein te hard reed (84 km/u ipv de voorgeschreven 40 km/u) bij het passeren van een wissel bij het overgaan van tegenspoor naar normaal spoor (tegenspoor was nodig ivm werkzaamheden). Kern is ook dat dit werd veroorzaakt door ‘fouten’ van de machinist, waardoor alle drie de barrières zijn doorbroken. Een Tripod analyse is in zo’n geval bij uitstek geschikt om na te gaan hoe dat kan. Wat waren de achtergronden in de organisatie/ de beveiligingen die dit mogelijk hebben gemaakt? De machinist doet dit immers niet zo maar, zijn eigen veiligheid is bovendien ook in het geding.

Het officiële onderzoek kwam tot de volgende, terechte conclusie: Een groot deel van de spoorwegveiligheid rust op de schouders van de machinist.

Dit maakt de kans op dit soort ongevallen substantieel. Dat is ook de reden dat er in het onderzoek en in de Tripod analyse nog een 4e, missende barrière is opgenomen: een automatisch ingrijpende remming van de trein, los van de actie van de machinist. Op dit spoor zal dat systeem (ECTS) echter pas naar verwachting in 2019 geïnstalleerd zijn.

Mijn conclusie vanuit de Tripod analyse: Spoorwegveiligheid heeft in België niet de prioriteit die het zou moeten hebben. Stelselmatig wordt de keuze gemaakt voor de treinenloop en de kosten beperking (Tripod Basis Risico Factor: ‘Incompatible goals’). Waar heb ik dat meer gehoord? In Nederland is het niet anders. Zie de diverse rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Intussen houden we onze ‘fingers crossed’. We beseffen onvoldoende dat de risico’s bij het transport van gevaarlijke stoffen aanzienlijk groter zijn dan bv. de risico’s van Chemiepack en Odfjell samen.

 

Samenvatting onderzoek (Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor (OOIS)

Op zaterdag 04 mei 2013 omstreeks 01u58 ontspoort de goederentrein Z44601 tussen Schellebelle en Wetteren. De goederentrein voert een rit uit van Kijfhoek (Nederland) over Gent-Zeehaven (België) met als eindbestemming Terneuzen (Nederland). De trein is samengesteld uit twee locomotieven en 18 wagons.

Wetteren foto2

Seinbeeld (zie figuur) voor snelheidsvermindering
Bij de ingang van het station van Dendermonde komt de machinist een sein tegen (RX-W6) dat een Groen Geel Horizontaal seinbeeld vertoont. Dat betekent dat een remming moet worden ingezet zodanig dat de trein bij het volgende sein (FX-W6) max. 40 km/u rijdt. De remming wordt echter niet ingezet door de machinist maar hij geeft wel aan dat hij dat gaat doen en het sein heeft begrepen: hij ‘kwitteert’ het Memor beveiligingssysteem. Er blijft dan een lamp in de cabine branden die hem eraan herinnert. Als hij niet zou hebben gekwitteerd zou het Memor systeem een noodremming hebben ingezet en zou het ongeval niet hebben plaatsgevonden.

De trein wordt naar het tegenspoor geleid omwille van werken in uitvoering verderop op het normaalspoor. De machinist rijdt langsheen de werken aan de linkerzijde van het spoor en kruist vervolgens het volgende sein (FX-W6) dat een knipperend groen seinbeeld vertoont met twee vast brandende aanduidingen: een witte keper “V” en een wit cijfer “4”. Dit seinbeeld geeft aan dat het regime verandert, dit is de overgang van tegenspoor naar normaalspoor, en herinnert aan de instructie dat de snelheid waarbij dit moet gebeuren 40km/h is. Ter hoogte van sein FX-W.6 is de snelheid van de trein ongeveer 84 km/u. 77 Meter na het sein FX-W.6, rijdt de trein over wissels terug op het normaalspoor. In de wisselzone ontsporen de 7 eerste wagons van de trein. Zeker drie tankwagens worden tijdens de ontsporing doorboord. Op dat ogenblik heeft de machinist geen enkel element dat aangeeft wat de reden van de opgelegde snelheidsvermindering is.

Achterliggende aspecten

De machinist heeft bij de aanvang van zijn werkdag geen informatie over de aanwezigheid van werkzaamheden in Schellebelle ontvangen van zijn opdrachtgever en heeft geen weet van de reden waarom hij op tegenspoor moet rijden.

Het verwachte gedrag van de machinist is:
• het kwitteren van het beperkende seinbeeld via de Memor;
• conform de procedures van de spoorwegonderneming een vertraging inzetten om aan een snelheid van 40km/h te komen bij het eerstvolgende sein;
• aandacht houden op de omgeving.

Deze verwachtingen laten geen ruimte voor fouten en hierdoor rust een groot deel van de spoorwegveiligheid op de schouders van de bestuurder.

Zie de Tripod boom hierboven.

Download hier het volledige onderzoeksrapport.

 

 

 

 

 

Over Chris Pietersen

Na de studie (TU Delft) in dienst bij Shell: process control/ safety. Vervolgens bij TNO werkzaam op het vakgebied risico analyse en veiligheid. Daar gefunctioneerd als internationaal expert. Ter plaatse de rampen in Bhopal en Mexico City onderzocht. In 1993 onderscheiden als TNO Senior Research Fellow. Later lid van de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (AGS) en senior onderzoeker bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Thans directeur/eigenaar en procesveiligheid consultant bij Safety Solutions Consultants (SSC, een voormalig TNO bedrijf). Boek: 'De twee grootste industriële rampen' (2010). Engelstalige, versie gepubliceerd in India (december 2013).
Dit bericht werd geplaatst in Incidentanalyse en getagged met , , , , , , , . Maak dit favoriet permalink.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s