Heeft een operator bovenmenselijke gaven?

Onrealistisch gebruik van faalkansen

Dit blog bevat gedetailleerde pdf met recent voorgeschreven faalfrequenties/ -kansen en voorwaarden. Het advies is om deze te gebruiken.

Superhuman-EnduranceIn risicoanalyses krijgt een mens, meer specifiek een operator van procesinstallaties, vaak alle credits. De risicoanalist heeft een groot vertrouwen in de mensheid. De operator maakt nauwelijks fouten bij het opereren van de installatie. En als het dan toch misgaat, dan grijpt hij onverbiddellijk en snel in om onheil te voorkomen. Kortom, verdere risicoreductie is met zo’n operator niet nodig! Geen automatisch ingrijpende beveiliging want de operator grijpt wel in. Het risico is al verwaarloosbaar klein.

In mijn werk krijg ik regelmatig risicoanalyses onder ogen voor review. Op dit moment gaat het veelal om LOPA (Layer of Protection Analysis) studies. Een LOPA is een risicoanalyse methodiek die wordt gebruikt om de noodzakelijke betrouwbaarheid van beveiligingen vast te stellen. Immers: hoe hoger het risico, hoe betrouwbaarder de beveiliging zou moeten zijn. In Nederland is dit actueel voor m.n. overvul beveiligingen op bovengrondse tanks met brandbare stoffen (PGS 29).  De wijze waarop het falen van de operator in de risicoanalyse is opgenomen wijst vaak naar de hierboven genoemde bovenmenselijke eigenschappen, hij is praktisch onfeilbaar. Maakt vrijwel nooit fouten bij bv het oplijnen van een tank om die te gaan vullen vanuit een schip. En als overvulling dreigt dan kan hij dat met zijn bovenmenselijke gaven bijna altijd nog afwenden. Met zulke operators is het risico op overvullen van de tank al direct aanvaardbaar laag en is geen verdere risicoreductie nodig met bv een overvulbeveiliging.  Jammer dat zulke operators alleen op papier bestaan!

Praktijk gebruik faalkansen ‘human error’

Standaard zitten op een tank een hoog niveau (voor)alarm en een hoog-hoog alarm (bij nog hoger niveau). Op beide alarmen kan/ moet de operator ingrijpen om overvullen van de tank te voorkomen. Volgens PGS 29 moet er bij hoog-hoog een onafhankelijke, automatisch ingrijpende beveiliging zijn. Hiervan moet de betrouwbaarheid (SIL) worden vastgesteld. Bij een onrealistisch gebruik van faalkansen van de operator blijven er ten onrechte geen eisen over voor de betrouwbaarheid van de beveiliging en is het risico te hoog. Anders gezegd: de installatie is dan niet voldoende beveiligd. Vaak ontbreken de voorwaarden voor de gehanteerde faalkansen zoals die hieronder genoemd worden.

Voorschriften faalkansen operator

Er is veel gepubliceerd over faalkansen voor mensen in verschillende situaties. De reden dat ik er nu over schrijf (naast mijn ervaringen in de reviews) is dat er recent een goed overzicht is verschenen via een publicatie van de CCPS (zie hier mijn eerdere blog daarover). Hier geef ik nu de faalkansen zoals die in die publicatie (internationale consensus) worden geadviseerd.

De hier gegeven pdf bevat (al of niet legale) scans uit het CCPS boek met de te gebruiken faalkansen voor een operator (klik)

Human Error data LOPA CCPS

Korte samenvatting:

1. Faalfrequentie operator bij het uitvoeren van een reguliere taak.

  • Routine taak, uitgevoerd 1x per week of meer:  1/jr (dus ieder jaar gaat het een keer mis). Zie tabel 4.3.

Toelichting: vaak doen: meer bedreven. Echter meer gelegenheden om een fout te maken en meer routine (minder bewust uitvoeren taak). Er worden eisen gesteld aan de omstandigheden (taak niet complex, gedocumenteerd etc.).

  • Uitvoering taak 1x/ maand tot 1x /week:  0,1/jr

Toelichting: zie pdf document tabel 4.4.

2.  Faalkans van een operator bij ingrijpen bij een dreigend scenario.

  • Standaard: P= 0,1, echter alleen onder strikte voorwaarden (zie tabel 5.46)
  • Onder nog striktere voorwaarden: P= 0,01.  Zie tabel 5.47

 

Over Chris Pietersen

Na de studie (TU Delft) in dienst bij Shell: process control/ safety. Vervolgens bij TNO werkzaam op het vakgebied risico analyse en veiligheid. Daar gefunctioneerd als internationaal expert. Ter plaatse de rampen in Bhopal en Mexico City onderzocht. In 1993 onderscheiden als TNO Senior Research Fellow. Later lid van de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (AGS) en senior onderzoeker bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Thans directeur/eigenaar en procesveiligheid consultant bij Safety Solutions Consultants (SSC, een voormalig TNO bedrijf). Boek: 'De twee grootste industriële rampen' (2010). Engelstalige, versie gepubliceerd in India (december 2013).
Dit bericht werd geplaatst in Risicoanalyse en getagged met , , , . Maak dit favoriet permalink.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s