Wordt ‘Chronic Unease’ (vrij vertaald: permanente ongemakkelijkheid, in dit verband met betrekking tot veiligheid) de nieuwe hype in veiligheidsland? Aanleiding voor deze blog is dat de manager van Shell Moerdijk het als element van het verbeterplan noemde, na de explosie.
Eens in de zoveel jaar zie je het gebeuren: op symposia, in publicaties, z.g. nieuwe loten aan de veiligheidsstam. Bijvoorbeeld met betrekking tot human factors, veiligheidscultuur (de Hearts & Minds (H&M) ladder!) en meer recent ook bv LOPA. Stuk voor stuk zaken die er toe doen, maar door de hype status het risico lopen doodgeknuffeld te worden. Zo is er bijna geen rapport over veiligheid in de industrie te vinden waar de H&M ladder niet instaat, meestal is niet duidelijk waarom. Zo wordt de uit de VS komen overwaaien LOPA methode voor risico analyse hier gretig omarmd, vaak zonder dat de benodigde kennis en ervaring aanwezig is. Dit kan leiden tot schijnveiligheid, voor de bühne ziet het er indrukwekkend uit, maar de toepassing valt vaak buiten het gebruikskader van de methode.
Chronic unease
De (potentieel) nieuwe hype is ‘chronic unease’. Ik ben het al een paar keer tegengekomen in veiligheidscultuur rapportages. Het werd ook genoemd door de Shell Moerdijk General Manager Paul Buijsingh in een interview het VNCI Magazine van augustus 2015. Dit uiteraard in verband met de explosie die daar heeft plaatsgevonden en het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) dat is gepubliceerd. De directe oorzaak van de explosie is dat de katalysator reageerde met ethylbenzeen in de opwarmfase. Dit leidde uiteindelijk tot een runaway explosie. Het feit dat Shell niet wist niet dat deze reactie van een nieuwe katalysator kon plaatsvinden wordt door de OVV bekritiseerd. Het is niet voor niets dat Management of Change (MOC) zo’n belangrijk onderdeel is van het VBS.
Buijsingh noemt 3 elementen van het verbeter programma voor de komende jaren: discipline, leiderschap en ‘chronic unease‘. Discipline is duidelijk. Leiderschap vult hij in als’ hoe goed weet het leiderschapsteam of het in de fabriek ook echt goed is?’. Heel goed, dit is een belangrijke sleutel voor veiligheid. Weten hoe het zit, tijd nemen je er in te verdiepen, de mensen serieus nemen. Maar dan het derde punt: ‘chronic unease’. Even wat achtergrond:
Waar komt de term oorspronkelijk vandaan? In eerste instantie kom je dan toch weer bij James Reason uit. In zijn boek uit 1997 hanteert hij de term ‘intelligent wariness’: slimme waakzaamheid, bedachtzaamheid. Vergelijkbaar met chronic unease. Meer specifiek komt deze term uit de Hearts & Minds methode en wordt genoemd bij de top van de ladder: een ‘Generative Culture’: ‘This state of “chronic unease” reflects a belief that despite all efforts, errors will occur and that even minor problems can quickly escalate into system-threatening failures.’ De term Chronic Unease wordt graag gebezigd, vanwege de allerhoogste status op de cultuurladder (zie de afbeelding).
Wie heeft de Hearts & Minds methode ontwikkeld? Inderdaad: Shell (de olie/ gas exploratie hoek). De methode wordt echter zeker niet Shell breed gehanteerd. Wel bijvoorbeeld door Shell Pipelines. Zie de afbeelding (API conferentie in de VS in 2012). Lees de powerpoint presentatie van Shell Pipelines. Blijkbaar is de term/ methode nu (pas) geland in Moerdijk.
Management of Change (MOC)
Wel of geen Chronic Unease in Moerdijk, elementair was/is natuurlijk het volgen van de MOC eisen uit het VBS in het kader van BRZO. Als dat goed was gedaan was het probleem in de opwarmfase met de nieuwe katalysator aan het licht gekomen. Dat geeft een ‘ongemakkelijk’ gevoel. Chronic Unease: OK, is essentieel als overall houding. Echter, het implementeren en borgen van alle VBS elementen is elementair en komt op de eerste plaats.
