Tripod analyse van treinbotsing Tilburg

IMG_0072Op vrijdag 6 maart 2015 botst om circa 16:45 uur een reizigerstrein van NS Reizigers tegen een stilstaande, onder andere met gevaarlijke stoffen, beladen goederentrein van DB Schenker te Tilburg Goederen. Over deze botsing heb ik eerder een blog geschreven over de lakse en foutieve wijze waarop met de situatie van het vrijkomen van butadieen werd omgegaan. Nu is een onderzoeksrapport van de Inspectie Leefomgeving en Transport  (ILT) verschenen, zie hier. Ik heb de oorzaken analyse bekeken en ‘gevangen’ in een Tripod boom. Conclusie: De ILT analyse zit goed in elkaar, maar..

Tripod analyse op basis van het ILT onderzoek

Botsing Tilburg boom 3

Klik hier voor de duidelijk leesbare Tripod boom   (pdf).

Korte beschrijving oorzaken volgende de Tripod analyse (zie figuur, pdf).

Wat is er gebeurd?

De botsing is veroorzaakt doordat de reizigerstrein een stoptonend sein passeert en dan op de goederentrein botst, die niet vrij van een wissel staat (rechterdeel Tripod boom). Hoe kan het dat de trein niet vrij van de wissel staat? De trein is te lang voor het zijspoor waarop deze staat (linkerdeel boom). Twee ongewenste gebeurtenissen dus (de rode vakjes): goederentrein staat niet vrij en de botsing.

Hoe had dit voorkomen moeten worden? (drie falende barrières)

  1. De handleiding van DB Schenker over het communiceren met Prorail over de treinlengten. Mede omdat deze handleiding niet duidelijk is (bv of locomotieven moeten worden meegeteld) is een verkeerde treinlengte doorgegeven. Dat werd ook in de hand gewerkt door een praktijk van veelvuldig ‘last minute’ treinsamenstelling wijzigingen. Zie de figuur over hoe deze omstandigheden (‘preconditions’) bij de falende barrière (handleiding) zijn opgenomen. De Tripod analyse wijdt deze preconditions aan een niet adequaat Veiligheidsmanagement systeem bij DB Schenker (geel vakje).
  2. Rood sein. De machinist is door het rode sein gereden, met name door een verkeerd verwachtingspatroon: de trein vertrekt daar altijd met een geel sein, ongeacht wel/ niet stoppen bij het volgende sein. Dat is een duidelijke precondition voor het rijden door rood. Dit was reeds een lange praktijk, hoe kan dit? Wie is daarvoor verantwoordelijk, waarom is dit niet eerder opgemerkt en aangepast? Als structurele, achterliggende latente fout benoem ik dit als een onvoldoende risico bewustzijn bij Prorail en NS Reizigers (geel vakje)
  3. Kopbuffers van de reizigerstrein. Het type trein (Mar’64) heeft geen buffers en kon daardoor makkelijker schade veroorzaken aan de goederentrein (buffers absorberen energie). Precondition: een ander type trein was hier voorzien (DDZ4), met buffers. Dit was een wijziging die niet op risico is onderzocht (is wel standaard vereiste in de industrie). Latente fout: Onvoldoende risico analyse praktijk bij NS Reizigers. De focus is meer gericht op ‘punctualiteit’ dan op veiligheid (geel vakje).

Zoals gezegd, de ILT analyse ziet er gedegen uit. Jammer dat de belangrijke, structurele achterliggende factoren (latente fouten in de verschillende organisaties) niet duidelijk genoemd worden of helemaal ontbreken. Ik hoop en vermoed dat deze nog belicht gaan worden in het lopende onderzoek van de Onderzoeksraad.

Jammer dat intussen DB Schenker zijn eigen rol relativeert door vooral te wijzen naar de menselijke fout van een eigen medewerker en de menselijke fout van de machinist (info van omroep Brabant). Dat geeft weinig vertrouwen in structurele verbetering:

DB Schenker Rail: menselijke fout
Het bedrijf geeft toe een fout te hebben gemaakt. “Het was een menselijke fout dat de trein niet goed stond, omdat we één van onze twee it-systemen niet van de juiste informatie hadden voorzien”, zegt woordvoerder Jelle Rebbers tegen Omroep Brabant. “Maar de primaire fout lag bij de machinist. Hij zag het rode sein niet, zoals ook in het rapport staat. Hij heeft routinematig gereden, onvoldoende opgelet en is door rood gegaan. En we hebben juist rode seinen om dit soort gevaren te voorkomen.”

 

 

Over Chris Pietersen

Na de studie (TU Delft) in dienst bij Shell: process control/ safety. Vervolgens bij TNO werkzaam op het vakgebied risico analyse en veiligheid. Daar gefunctioneerd als internationaal expert. Ter plaatse de rampen in Bhopal en Mexico City onderzocht. In 1993 onderscheiden als TNO Senior Research Fellow. Later lid van de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (AGS) en senior onderzoeker bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Thans directeur/eigenaar en procesveiligheid consultant bij Safety Solutions Consultants (SSC, een voormalig TNO bedrijf). Boek: 'De twee grootste industriële rampen' (2010). Engelstalige, versie gepubliceerd in India (december 2013).
Dit bericht werd geplaatst in Incidentanalyse en getagged met , , . Maak dit favoriet permalink.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s