Laat je niet (vlinder)strikken

vlinderdasmodel

Bowtie uit BRZO II werkwijzer van de overheid (eigenaardige opzet..)

Het wordt tijd om de Bowtie- (Vlinderstrik- of Vlinderdas)  methodiek kritisch tegen het licht te houden. De methode wint aan populariteit. Door de overheden in zowel Nederland als Vlaanderen worden vlinderdassen voorgeschreven in het kader van BRZO. De methodiek is een hulpmiddel en in principe nuttig, maar kijk uit. Zoals altijd: bij generiek gebruik gaat het nut verloren. Ten koste van veiligheid.  Dan kan je beter geen strik opzetten.In een eerder blog over het Zwitserse Kaas Model (zie hier) heb ik verteld dat een vlinderstrik de veiligheidskritische voorzieningen (LOD, LOP(A), Barrière, Maatregel..) moet bevatten. In de vlinderstrik zouden dan ook uitsluitend de echte, concrete barrières (maatregelen) moeten worden opgenomen. De barrières die de route naar het incident kunnen/ moeten onderbreken. Dat zegt de BRZO inspectiemethodiek van de NL overheid ook:
…Daarmee voorkomt een maatregel het vrijkomen van de gevaarlijke stof of onderbreekt het de effectenlijn vanaf het vrijkomen van de gevaarlijke stof.

Valkuilen
Maatregelen/ barrières dienen dus de lijnen in de bowtie te onderbreken. Maatregelen als ‘opleiding’, ‘onderhoud’, ‘ontwerpnormen’ , ‘toezicht’ , ‘communicatie’ (de lijst is eindeloos) etc.. doen dat niet en horen dus niet thuis in een bowtie! Dat zijn standaard onderdelen van een Veiligheidsbeheerssysteeem (VBS) die zouden dan in alle bowties terecht komen en dat is zinloos. Ten eerste zijn ze niet specifiek genoeg 9809198_origvoor het betreffende LOC scenario en ten tweede zie je door de bomen het bos niet meer. Beperk je dus tot de specifieke maatregelen die bedoeld zijn om het scenario te voorkomen (zoals bv instrumentele beveiligingen).

Maar, hoor ik u zeggen, die VBS maatregelen die je noemde zijn toch wel degelijk essentieel in het voorkomen van LOC scenario’s? Uiteraard dragen ze bij, maar indirect. Als je de bowtie gebruikt voor incidentanalyse (Tripod, zie hieronder), dan komen de genoemde onderwerpen  (bv opleiding/ training) terug als precondition. Maar dan als bv  het ‘gebrek aan opleiding’ of ‘achterstallig onderhoud‘ . Dat is dan een handvat voor verbeteren van het betreffende VBS element. Het VBS blijft de key.

vr_vlinderdas

Bowtie uit de Vlaamse BRZO handleiding

Er bestaat niet echt een handleiding of wetenschappelijk document over bowties. Dat maakt dat er grote verschillen optreden. Soms bepaalt commerciele bowtie software hoe die moet worden opgezet en gebruikt. Veel publicaties die een bowtie beschrijven hebben het over foutenbomen in het linkerdeel en gebeurtenissenbomen in het rechter deel. De BRZO werkwijzer doet dat ook (zie hier), maar ook de Vlaamse BRZO werkwijze (zie hier).  Verwarrend. Ik heb nog nooit een foutenboom gezien in/ bij een bowtie, niemand doet het. Dat is ingewikkeld en het heeft geen toegevoegde waarde. Een gebeurtenissenboom structuur kan soms wel (bv wel/ niet ontsteken leidt tot verschillende gevolgen).

Bowtie in combinatie met Tripod
Een juist opgezette bowtie (op basis van veiligheidsstudies zoals HAZOP) bevat de kritische barrières/ maatregelen die het LOC scenario moeten voorkomen. Als het dan toch gebeurt (incident) dan is de eerste vraag bij de analyse: welke barrières uit de bowtie hebben gefaald? Op basis daarvan kan heel eenvoudig een Tripod structuur worden opgezet. Een Tripod diagram is een deel uit de bowtie (rechterstuk naar beneden geklapt). Zie hieronder een simpele bowtie en Tripod diagram voor een explosie in een fornuis. (Klik op de links voor een leesbare pdf versie)

bowtie explosie

 

compleet_nl_-_copy

Tripod explosie

 

 

 

Over Chris Pietersen

Na de studie (TU Delft) in dienst bij Shell: process control/ safety. Vervolgens bij TNO werkzaam op het vakgebied risico analyse en veiligheid. Daar gefunctioneerd als internationaal expert. Ter plaatse de rampen in Bhopal en Mexico City onderzocht. In 1993 onderscheiden als TNO Senior Research Fellow. Later lid van de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (AGS) en senior onderzoeker bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Thans directeur/eigenaar en procesveiligheid consultant bij Safety Solutions Consultants (SSC, een voormalig TNO bedrijf). Boek: 'De twee grootste industriële rampen' (2010). Engelstalige, versie gepubliceerd in India (december 2013).
Dit bericht werd geplaatst in Incidentanalyse, Risicoanalyse en getagged met , , , , . Maak dit favoriet permalink.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s