Tripod analyse: Herald of Free Enterprise

Deze week (8 maart 2017) was het dertig jaar geleden: de ramp met de Herald of Free Enterprise (‘Heraut van het Vrije Ondernemerschap’ (!)). 193 Mensen overleefden deze ramp niet.

Een goed moment om eens terug te kijken hoe dit kon gebeuren. Met name de verzameling achterliggende oorzaken is veelzeggend. Natuurlijk: de boegdeuren stonden open bij de afvaart waardoor het zeewater het schip in kon stromen (Directe oorzaak van kapseizen). Maar daar zit een wereld van organisatorisch falen achter. Hoe kon dit gebeuren?

Tripod analyse Herald of Free Enterprise

Deze ramp leent zich ervoor om aan te tonen hoe het in een organisatie vreselijk mis kan gaan. Wat waren de (achterliggende) oorzaken? Hieronder de simpele Tripod analyse ervan. Gebruik is o.a. gemaakt van de Process Safety Lessons powerpoint presentatie die BP heeft gemaakt (was een aanbeveling uit het Baker rapport na de BP Texas ramp).

(klik op de figuren voor vergroting).

Beschrijving

Destijds werden de kapitein, de eerste stuurman en een matroos schuldig bevonden tijdens een rechtszaak in Londen. Ook rederij Townsend Thoresen werd verantwoordelijk gesteld voor het kapseizen (terecht!).

Enkele gegevens voor de Tripod analyse:

  • Het ontwerp van het schip: was gevoelig voor kapseizen: de ballast tanks werden oneigenlijk gebruikt. Het schip vertrok met de ballast tanks gedeeltelijk gevuld.
  • In de organisatie heerste ‘het virus van onverschilligheid’
  • Niet geleerd van eerder varen met open boegdeuren (ondanks de meldingen ervan)
  • Het schip was bedoeld voor het traject Dover- Calais (vv), maar het werd Dover- Zeebrugge (vv). Dit had (a.o) twee consequenties:
    • Bezuiniging: door de langere reis (4,5 uur): 1 officier minder (4 ipv 5). Dit betekende dat een officier steeds te maken had met een andere crew. Dat was lastig want er was geen uniformiteit in de werkzaamheden van de verschillende crews (3).
    • Om het bovendek in Zeebrugge te kunnen laden moesten ballast tanks met water gevuld worden.
  • Modificaties aan het schip hadden het zwaarder gemaakt dan het ontwerp. Verder was ook het gewicht van de auto’s in de loop der jaren toegenomen.
  • Vanaf de brug kon niet gezien worden of de boegdeur gesloten was.

Tripod analyse (klik op de figuur voor vergroting)

Belangrijkste achterliggende factoren (Latente Fouten):

  • Geen risicoanalyse beleid. Ook geen Management of Change (MOC), risico’s haven wisseling.
  • Werkdruk door minder personeel
  • Procedures en het volgen ervan niet adequaat
  • Geen systeem voor het leren van incidenten/ near misses
  • Economische druk is overheersend.

Info over de ramp op Wikipedia: klik hier. 

 

Over Chris Pietersen

Na de studie (TU Delft) in dienst bij Shell: process control/ safety. Vervolgens bij TNO werkzaam op het vakgebied risico analyse en veiligheid. Daar gefunctioneerd als internationaal expert. Ter plaatse de rampen in Bhopal en Mexico City onderzocht. In 1993 onderscheiden als TNO Senior Research Fellow. Later lid van de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (AGS) en senior onderzoeker bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Thans directeur/eigenaar en procesveiligheid consultant bij Safety Solutions Consultants (SSC, een voormalig TNO bedrijf). Boek: 'De twee grootste industriële rampen' (2010). Engelstalige, versie gepubliceerd in India (december 2013).
Dit bericht werd geplaatst in Incidentanalyse, Veiligheidscultuur en getagged met , . Maak dit favoriet permalink.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s