Veiligheidscultuur bedrijven in het Rijnmondgebied

Cultuur TNO 2012Bedrijven scoren relatief slecht in het vermogen tot verbeteren van de eigen organisatie met betrekking tot veiligheid.

Leren van incidenten en audits relatief zwak.

Naar aanleiding van de ‘Odfjell affaire’ en in opdracht van DCMR heeft TNO eind 2012 een quick scan uitgevoerd van de veiligheidscultuur bij 14 bedrijven in vier sectoren in het Rijnmondgebied ( Download hier het volledige rapport. ). De hoofdconclusie (in mijn eigen woorden): ‘het is best goed, maar het kan beter’ (zie ook de figuur). Tamelijk voorspelbaar. Maar wat moet er dan beter?

TNO heeft 14 ‘cultuurdimensies’ gemeten (zie hieronder). TNO concludeert vervolgens dat binnen iedere onderzochte sector drie cultuurdimensies relatief zwak scoren:  ‘leren van incidenten proces’, ‘uitvoering en opvolging van audits’ en ‘complexiteit en resilience’. Het gaat mij hier om de eerste twee. Ik herken deze lage score vanuit mijn ervaring met incidentanalyses in de proces industrie. Dat het verbeteren van veiligheid door het leren van incidenten en door audits bij deze 14 bedrijven relatief zwak is vind ik zorgwekkend. Het betekent dat je niet zo goed weet hoe het is gesteld met de veiligheid! Er is onvoldoende terugkoppeling en het kan leiden tot een onterecht veilig gevoel geven. Daarvan zijn genoeg voorbeelden, bijvoorbeeld de BP ramp in Texas in 2005. Als bedrijf heb je zo een levensgroot veiligheid probleem dat geworteld is in een niet optimale veiligheidscultuur. Het heeft te maken met onvoldoende commitment van het management. De medewerkers signaleren dit feilloos en nemen al het gepraat over veiligheid niet meer serieus. Ze melden bijvoorbeeld ook steeds minder bijna incidenten omdat ze moedeloos worden. Meldingen van bijna incidenten of onveilige situaties ‘verdwijnen toch in een bodemloze put en je hoort er nooit meer iets van’.

Dit kan alleen maar doorbroken worden vanuit het management. Daar moet naast de aandacht voor het verbeteren van de kwaliteit van de productie meer aandacht komen voor het verbeteren van de andere, onlosmakelijk verbonden ‘core business’: veiligheid. Te beginnen bij een betere terugkoppeling van (on)veiligheid door leren van incidenten en audits (sluiten van de loop).

De bedrijven weten in ieder geval wat ze te doen staat. En de overheid weet op welke veiligheidscultuur aspecten bij de volgende (BRZO) inspectie gelet moet worden. Een aanbeveling op dit punt miste ik in het TNO/ DCMR rapport. Dan geef ik die zelf maar. Bij deze.

De 14 ‘TNO cultuurdimensies’:

1. Leiderschap en commitment
2. Veiligheidscommunicatie
3. Visie van het management op oorzaken van incidenten
4. Productiviteit versus veiligheid
5. Werknemersbetrokkenheid
6. Aansturing van en samenwerking met onderaannemers
7. Omgaan met procedures
8. Ongevalsregistratie en analyse
9. Uitvoering en opvolging van audits
10. Leren van incidenten proces
11. Rol van de supervisor m.b.t. veiligheid
12. Procesveiligheid versus persoonlijke veiligheid
13. Onderhoudsmanagement
14. Complexiteit en resilience

Geplaatst in Uncategorized | Tags: , , , , , | Een reactie plaatsen

Risicoberekeningen voor ruimtelijke ordening

QRA praktijk moet nodig worden aangepast. Wie pakt de QRA handschoen op?

Kaft AGS QRA advies 2010
Ik citeer hier uit een advies over QRA aan de regering van de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (AGS) uit 2010:

De rekenarij met het voorgeschreven rekenprogramma is verworden tot een ritueel. Dit betreft twee aspecten: enerzijds de zogenoemde unificatie en anderzijds het gebruik van de uitkomsten van een berekening in de besluitvorming. De manier waarop nu berekeningen moeten worden gemaakt, doet geen recht aan de complexiteit van vele situaties in de industriële praktijk en de manier waarop de besluitvorming tot stand moet komen, werkt niet veiligheidsbevorderend. Dit wordt aan de hand van een voorbeeld in het advies getoond. De Adviesraad pleit voor betere rekenmethoden en gegevens en bovendien voor hervorming van de besluitvorming rondom vergunningverlening. Dit laatste wordt in een volgend advies nader uitgewerkt.

Het volledige advies is nog te vinden op de website van de Raad voor Leefmilieu en Infrastructuur (RLI), evenals alle andere AGS adviezen: Klik hier.

De mening van de AGS werd breed gedeeld door een landelijke klankbordgroep. In feite kent iedereen in Nederland die iets weet van de Plaatsgebonden Risico (PR)- en de Groepsrisico (GR) berekeningen hoe het zit. De AGS is intussen opgeheven (te lastig?) en is dus niet meer toegekomen aan een noodzakelijk vervolg zoals in het citaat hierboven aangekondigd. Ik was lid van de AGS en voorzitter van de raadswerkgroep die enthousiast bezig was na te gaan hoe de QRA praktijk in Nederland verbeterd kan worden. We keken daarbij ook naar de besluitvorming voor ruimtelijke ordening in andere Europese landen, zoals Frankrijk. We hebben het advies niet af kunnen maken. Wat nu? Verantwoord zoneren op basis van risico is noodzakelijk, begrijp me niet verkeerd. Dus: Wie pakt de handschoen op?

Europa : Intussen worden er in Nederland vergaande beslissingen genomen (economie en veiligheid) op basis van PR en GR berekeningen die gebruik maken van gegevens en modellen die daar nauwelijks geschikt voor zijn. Een laatste stuiptrekking van de AGS is het presenteren van het advies op het ’14th  EFCE Symposium on Loss Prevention and Safety Promotion in the Process Industries’ in Florence (mei 2013, klik hier). In Europa is Nederland het enige land dat risico’s wettelijk toetst aan een absolute norm.  Het is goed als een verantwoorde wijze van zoneren op basis van risico’s (opnieuw) in Europa wordt opgepakt. De voormalige algemeen secretaris van de AGS (Nico van Xanten) presenteert in  Florence het volgende paper:

RITUALS IN RISK EVALUATION FOR LAND-USE PLANNING
Van Xanten N.H.W., Pietersen C.M., Pasman H.J., Vrijling H.K., Kerstens J.G.M.

QRA voorbeeld Sachem, Zaltbommel:  In het Chemiemagazine van februari 2013 (download het magazine gratis hier), wordt een case gepresenteerd van een uit de hand gelopen QRA. Het is niet de eerste en zal zeker niet de laatste zijn. Sachem heeft 1 miljoen Euro moeten uitgeven. De gemeente gaat drie woningen kopen en afbreken. Totaal worden meerdere miljoenen uitgegeven. Op basis van het AGS advies kan sterk betwijfeld worden of deze miljoenen goed zijn besteed. Sachem directeur: “Als lid van het global management team weet ik dat Sachem delen van de productie met evenveel liefde naar China, Amerika of Japan kan verplaatsen als het hier niet meer werkbaar is. Die optie heeft 90% procent van de chemiebedrijven, maar dat zou echt zonde zijn voor Nederland”.
Sachem

Geplaatst in Uncategorized | Tags: , , , , | Een reactie plaatsen

Hotel Proces- Veiligheid

Op 20 en 21Hotel maart 2013 vond op Papendal het jaarlijkse NVVK congres   plaats. Zie voor het programma deze link. Het was een in meerdere opzichten bijzonder congres. Iedere dag 500 deelnemers (waar vind je dat nog?) en een programma dat de vele ‘harde’ en ‘zachte’ kanten van veiligheid onderkent. Veel parallel sessies en nevenactiviteiten. Wat ook nu weer sterk de aandacht trok was de whiskey proeverij. Wat mij betreft was het bijzonder omdat er veel kon worden gelachen. De ‘dagvoorzitter’ waren twee poppen in een poppenkast die de plenaire sprekers inleidden en na hun presentatie ook op de hak namen (waaronder ikzelf). Het was knap en erg geestig! Het blijkt dat achter de poppen Armand Schreurs schuil ging. Hulde! Gelachen kon er ook worden om de cartoons die bij alles sessies gemaakt werden door een stripcollectief. Na twee dagen hing de achterwand vol met ‘to the point’ cartoons! Het was kortom een inhoudelijk bijzonder maar ook leuk congres. Met voor mij veel bekenden: o.a. oud cursisten die mij kennen als docent van de PHOV Hogere Veiligheidskunde (HVK) opleiding (waar ik al sinds mensenheugenis doceer).

Mijn eigen plenaire presentatie over Procesveiligheid kwam lastig op gang, ondanks het uittesten van de aansluiting van mijn laptop liep deze meteen vast (ik zal maar niet zeggen dat het een Apple is). Op enig moment ben ik gaan presenteren zonder sheets. Zie ook de cartoon daarover hieronder (voor meer cartoons: klik hier). Mijn verhaal over Procesveiligheid in Nederland bevatte een metafoor van een bijzonder Hotel Procesveiligheid. Die metafoor is geïnspireerd door het lied van de Eagles (1972): ‘Hotel California’:
You can check out any time you like
But you can never leave.

Gelukkig was de laptop op tijd weer in staat om een deel van dit lied te laten horen (zie de powerpoint sheet hieronder). Het hotel bevat vele kamers (veiligheidsdisciplines) en het kan er flink spoken. De kern van de metafoor: veiligheid is nooit af (je kan dat wel denken, maar ‘you can never leave’. er zitten vele kanten aan, en er is vertrouwen en overleg nodig, vooral ook tussen overheid en bedrijven. Samen opgesloten in het Hotel. Voortdurende aandacht, dan kom het goed.

Inhoudelijk heb ik o.a. gepleit voor meer doelstellende regelgeving. In dat kader ben ik groot voorstander van het zonder meer omarmen en invoeren van de doelstellende ‘SIL norm’. Dat is nu voor het eerst gebeurd bij de PGS 29 (positief!) maar niet van harte en enigszins halfslachtig.

Beluister hier het lied ‘Hotel California’.

Bekijk hier mijn presentatie

Lees hier de samenvatting van de presentatie

Uit samenvatting: “.…….. De volgende stap in Procesveiligheid is het evalueren van de risico’s van die gevaren. Dan zijn we dus weer terug bij de SIL methodiek: Bepaal het risico van de gevaren (bijvoorbeeld het overvullen van een procesvat of opslagtank) en ga na of het risico voldoende gereduceerd is met de reeds bestaande beheersmaatregelen. Zo niet, reduceer het risico verder. Hier geldt dus hoe hoger het risico, hoe betrouwbaarder de beveiligingen dienen te zijn. Dit alles natuurlijk op een zodanige wijze gedocumenteerd dat het hele traject transparant en verifieerbaar is.

Het voorschrijven door bv de overheid van ontwerp van een installatie en de beveiligingen (bv in een PGS) past niet in dit traject, sterker nog, het frustreert het. Alle betrokkenen (het bedrijf zelf, verzekeringsmaatschappij, overheid) kunnen zich ervan vergewissen of het risico voldoende wordt beheerst. Daarbij hoort natuurlijk ook de borging van de beheersmaatregelen en beveiligingen die uit het HAZOP/ SIL traject zijn voortgekomen. …….”.

Geplaatst in Uncategorized | Tags: , , , , | Een reactie plaatsen